التهاب المفاصل التفاعلي (متلازمة رايتر)

متلازمة رايتر أو التهاب المفاصل التفاعلي هو التهاب مفاصل التهابي يظهر بعد عدة أيام إلى أسابيع من عدوى الجهاز الهضمي أو الجهاز البولي التناسلي. يوصف أيضًا بأنه ثالوث يشتمل على التهاب المفاصل والتهاب الإحليل والتهاب الملتحمة. ومع ذلك، فإن غالبية المرضى لا يعانون من المرض في المناطق الثلاث.

كان التهاب المفاصل التفاعلي يسمى سابقًا "متلازمة رايتر"، على اسم هانز رايتر، وهو الطبيب الذي وصف هذه المتلازمة لأول مرة. لكن تم إسقاط الاسم، وذلك لأن هانز رايتر كان عضوًا نازيًا خضع أسرى الحرب تحت قيادته للعديد من التجارب اللاإنسانية.

اليوم، يُعتقد أن الاضطراب ناتج عن استجابة مناعية ذاتية شاذة لعدوى الجهاز الهضمي التي تسببها السالمونيلا أو الشيغيلا أو أو الكلاميديا.

الأسباب

لا يمكن أن ينتقل التهاب المفاصل التفاعلي من شخص لآخر. ومع ذلك، يمكن أن تنتقل البكتيريا المسببة للمرض من شخص إلى آخر. عادة ما يتبع التهاب المفاصل التفاعلي مرض تناسلي أو نوبة من الزحار العصوي، وهي عدوى بكتيرية تتميز بوجود دم في البراز. يمتلك ما يصل إلى 85٪ من الأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل التفاعلي المستضد HLA-B27 alloantigen. يمكن للأفراد الذين لديهم عوامل وراثية معينة أن يعانوا من المرض بسبب عدوى معوية.

البكتيريا التي تسبب العدوى في أغلب الأحيان هي الكلاميديا ​​والسالمونيلا والشيغيلا واليرسينيا والعطيفة (المنثنية). يمكن أن تدخل هذه البكتيريا إلى الجسم عن طريق الجنس أو الطعام الملوث.

من المعروف أن التهاب المفاصل التفاعلي ينجم عن عدوى بكتيرية، خاصةً في الجهاز البولي التناسلي (المتدثرة الحثرية - النيسرية البنية - الميكوبلازما الهومينيس) أو الجهاز الهضمي (السالمونيلا المعوية - والديدان المعوية - والبكتيريا المعوية - المطثية العسيرة). تكون نسبة الإصابة حوالي 2٪ إلى 4٪ بعد الإصابة بالتهاب الجهاز البولي التناسلي بشكل رئيسي مع المتدثرة الحثرية وتتفاوت من 0 - 15٪ بعد العدوى المعدية المعوية بالسالمونيلا أو الشيغيلا أو العطيفة أو يرسينيا. قد يتأثر ذلك بالعوامل الوبائية والبيئية والبكتيريا. يحدث التهاب المفاصل التفاعلي المعوي بشكل شائع بعد العدوى المعوية. ومع ذلك، فإن الكلاميديا ​​المرتبطة بالتهاب المفاصل التفاعلي منتشرة بشكلٍ خاص في البلدان المتقدمة.

تم الإبلاغ عن حالات نادرة من الإصابة بالتهاب المفاصل التفاعلي بعد أخذ لقاح Bacillus Calmette Guerin (BCG) لسرطان المثانة.

انتشار المرض

يعد التهاب المفاصل التفاعلي نادرًا نسبيًا، وتفيد التقارير أن معدل الإصابة به بين السكان يتراوح بين 0.6 - 27 حالة لكل 100 ألف شخص.

يُعد التهاب المفاصل التفاعلي أكثر شيوعًا عند الذكور البالغين في العقدين الثاني والثالث من حياتهم.

حوالي 1 - 3 ٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب الإحليل سيصابون بنوبة من التهاب المفاصل التفاعلي. بشكل عام، لوحظ ارتفاع في نسبة الإصابة بالمرض والأعراض السيئة عند السكان ذوي الدخل المنخفض.

الأعراض

لا يقتصر التهاب المفاصل التفاعلي على التهاب المفاصل، حيث يمكن أن يؤدي أيضًا إلى ظهور أعراض في أجهزة الجسم الأخرى. على سبيل المثال، في العيون والجهاز البولي التناسلي والجلد والجهاز العضلي الهيكلي والجهاز الهضمي.

يمكن أن تظهر الأعراض في أجزاء مختلفة من الجسم.

التهاب الإحليل والتهاب الملتحمة والتهاب المفاصل هي الأعراض الثلاثة الرئيسية المرتبطة بالتهاب المفاصل التفاعلي.

 إفرازات التهاب الإحليل متقطعة وقد تكون بدون أعراض.

عادة ما يكون التهاب الملتحمة خفيفًا.

عادة ما يكون التهاب المفاصل يشمل أكثر من مفصل، ويحدث في المفاصل الكبيرة للأطراف السفلية، بما في ذلك الركبتين والكاحلين والمشط السلامي. في بعض الحالات، قد تصاب مفاصل اليد.

يمكن للمرضى أن يعانوا أيضًا من عدوى فطرية (التهاب القزحية والتهاب القرنية) في القرنية.

يمكن للأفراد أن يظهروا ثلاث مظاهر عضلية هيكلية:

• التهاب المفاصل الالتهابي الحاد
• آلام الظهر الالتهابية
• التهاب الارتكاز (التهاب الوتر في منطقة ارتباطه مع العظم).

من غير المألوف أن تظهر جميع المظاهر العضلية الهيكلية الثلاثة في وقت واحد. يحدث التهاب المفاصل بشكل شائع في مكان ارتباط وتر العرقوب مع الكعب. قد يحدث التهاب المفاصل أيضًا في الحدبة الإسكية والعرف الحرقفي والحدبة الظنبوبية والأضلاع، مع معاناة المريض من آلام العضلات والعظام في هذه المواقع. من الضروري إجراء تقييم كامل وشامل لهؤلاء المرضى أثناء تقييمهم الأولي لاستبعاد التهاب المفاصل التفاعلي.

يمكن أن يكون لالتهاب المفاصل التفاعلي مظاهر غلافية مشابهة لمرض الصدفية، وهي حالة تسبب آفات جلدية حمامية جافة يمكن أن تحدث في بقع صغيرة أو تغطي أسطحًا كبيرة. عادة ما تشمل أصابع القدم والأظافر وباطن القدمين.

عادة ما يتم علاج المرض الأولي في غضون 3 - 4 أشهر، ومع ذلك، فإن 50 ٪ من المرضى يعانون من تكرار أعراض المتلازمة على مدى سنوات. قد يعاني البعض من التهاب المفصل العجزي الحرقفي والتهاب الفقار.

الأمراض المصاحبة

المظاهر العضلية الهيكلية هي التهاب المفاصل الالتهابي الحاد وآلام الظهر الالتهابية (في الحالات الشديدة) والتهاب الارتكاز.

التهاب المفاصل هو التهاب يحدث في مكان ارتباط الأوتار والأربطة مع العظام. المواقع الأكثر شيوعًا هي التهاب اللفافة الأخمصية والتهاب وتر العرقوب.

تتشابه الآفات الجلدية مع تلك التي تصيب الصدفية.

تشمل الأعراض المعروفة التعب والشعور بالضيق والحمى وفقدان الوزن.

نادرًا ما تحدث إصابة في القلب والأوعية الدموية أو التهاب الأبهر وقصور الأبهر.

العلاج الطبيعي

العلاج الطبيعي مفيد خلال مرحلة الشفاء من المرض (بعد توقف تفاقم الأعراض). يجب أن يتبع العلاج الطبيعي برنامجًا مشابهًا للبرنامج المقدم لمريض التهاب المفاصل.

تثقيف المريض

هذا ضروري لتعزيز حماية المفاصل وأجزاء الجسم عند القيام بالأنشطة اليومية للحفاظ على سلامة المفاصل. 

التمارين الرياضية

الذي يتضمن النشاط الهوائي المنتظم، بالإضافة إلى التمارين التي تعزز نطاق حركة المفاصل وتقوية العضلات.

يجب أن تشتمل التمارين الهوائية على أنشطة منخفضة التأثير، مثل السباحة أو المشي أو ركوب الدراجة، اعتمادًا على حالة القلب والأوعية الدموية للمريض.

يجب أن تستهدف تمارين التقوية العضلات المحيطة بالمفاصل المصابة بهدف تحسين قوة دعمها.

في حالة التهاب المفاصل الحاد، يجب تقديم النصائح لتجنب الإفراط في التمرين ما قد ينعكس سلبًا على حالة المريض.

في حالة معاناة المريض من التهاب الارتكاز، يمكن استخدام دعامة الكعب والجبيرة لتقليل الألم وبالتالي تحسين القدرة على الحركة. قد يوصي الطبيب بفترة قصيرة يتجنب فيها المريض حمل الأوزان لتقليل الالتهاب والحد من الضغط المطبق على المفاصل الملتهبة.

يجب ممارسة تمارين التمدد لمنع ضمور العضلات، خاصةً إذا كانت هناك عدة مفاصل تعاني من الالتهاب. الهدف من العلاج الطبيعي هو تجنب التيبس والتشوهات وتعزيز الحركة والقوة.

عندما يشفى المريض

يجب نصح المرضى بعدم زيادة الحمل على مفاصله وتجنب الصدمات البسيطة التي يمكن أن تسبب الانتكاس.

يجب على المريض أن يتحرك لأن عدم النشاط يمكن أن تؤدي إلى انخفاض نطاق الحركة، وقدرة العضلات على التقلص وتيبس المفاصل وانخفاض قوة العضلات وانخفاض المرونة، وكذلك انخفاض اللياقة البدنية بشكل عام، مما قد يتسبب في حدوث تأثير متتالي على أنظمة الجسم الأخرى. يجب أن تشمل أهداف العلاج تخفيف الآلام، وتحسين أنشطة الحياة اليومية، وتقليل تورم المفاصل، والوقاية من تلف المفاصل والعجز.

تعزيز نتائج الشفاء

التهاب المفاصل التفاعلي هو اضطراب متعدد الأعضاء يتم إدارته بشكل أفضل من قبل فريق من المتخصصين في الرعاية الصحية الذي يشمل أخصائي أمراض الروماتيزم وأطباء العيون وأخصائي أمراض الجهاز الهضمي والمعالج الطبيعي والممرض والصيدلاني. يجب على الأطباء العامين استكشاف التاريخ التفصيلي للاتصال الجنسي والأعراض التناسلية.

يجب على الصيدلي توعية المريض بأنواع الأدوية المستخدمة وفوائدها وآثارها الجانبية.

يوصى باستشارة طبيب أمراض جلدية لتقييم الآفات الجلدية والتوصية بالعلاج.

يجب أن يوفر أخصائيو العلاج الطبيعي تثقيفًا للمرضى للمساعدة في تحسين التكييف البدني ونوعية الحياة.

يجب على الممرض الممارس تثقيف المريض حول الممارسات الجنسية الآمنة للوقاية من الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي.

يجب على ممرض الصحة النفسية متابعة حالات القلق والاكتئاب إذا كان المريض يعاني منها.

يُنصح باستشارة طبيب العيون لأنه المرضى قد يكونون في خطر للإصابة بمشاكل بصرية.

الأدوية

إذا تم تحديد عامل معدي باعتباره محفزًا لالتهاب المفاصل التفاعلي، فيوصى بشدة باستخدام العلاج المضاد للميكروبات لفترة طويلة من 3 - 6 أشهر.

علاج العدوى المصاحبة الكامنة إن وجدت يجب أن يبدأ دون تأخير. المرضى الذين لا يعانون من عدوى نشطة لا يستفيدون من العلاج بالمضادات الحيوية.

لا يوجد علاج ضروري لالتهاب الملتحمة أو الآفات الجلدية، على الرغم من أن الكورتيكوستيرويدات القشرية العينية الموضعية قد تكون مطلوبة لعلاج التهاب القزحية.

يعالج التهاب المفاصل بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية بجرعات مماثلة لتلك المستخدمة في التهاب المفاصل الروماتويدي.

قد يحتاج اعتلال المفاصل إلى العلاج بالحقن الموضعي للكورتيكوستيرويدات لتقليل الالتهاب في موقع الحقن.

نادرًا ما يشار إلى الجراحة وهي قد تشمل استئصال الغشاء المفصلي أو إصلاح الأوتار.

أهداف علاج التهاب المفاصل التفاعلي هو تخفيف الأعراض والوقاية من المضاعفات المزمنة.

العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات هي العلاج الأولي المفضل في المرحلة الحادة.

يمكن استخدام الجلوكوكورتيكويدات داخل المفصل أو الموضعي كما في حالة التهاب الارتكاز أو التهاب الجراب إذا كان المريض يعاني من التهاب المفصل الأحادي. يقتصر الاستخدام الجهازي للجلوكوكورتيكويدات على التهاب المفاصل الحاد والمشاكل القلبية والعينية.

يمكن أن تكون الأجهزة الطبية مثل أجهزة تقويم العظام والنعال مفيدة.

ثبت أن الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs)، وخاصة السلفاسالازين، فعالة في علاج كل من التهاب المفاصل التفاعلي الحاد والمزمن.

أظهرت أدوية أخرى مثل الميثوتريكسات والآزاثيوبرين أنها مفيدة في علاج التهاب المفاصل المزمن. يشار إليها لعلاج المرضى الذين فشلت العقاقير المضادة للالتهابات (NSAID) في علاجهم.

كل الأدوية الأخرى لعلاج التهاب المفاصل التفاعلي ما زالت بحاجة إلى مزيد من الدراسات لتحديد فعاليتها.

الاختبارات التشخيصية والاختبارات المعملية والقيم المعملية

بسبب المظاهر المختلفة للمرض التي تحدث في أوقات مختلفة، قد يستغرق التشخيص شهورًا. من الضروري تشخيص التهاب المفاصل المحيطي والتهاب الإحليل لمدة تزيد عن شهر واحد قبل تأكيد تشخيص التهاب المفاصل التفاعلي.

تكشف الاختبارات المعملية عادةً عن عملية التهابية شديدة. حيث يتم الكشف عن ارتفاع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) والبروتين التفاعلي. تشمل النتائج الشائعة الأخرى كثرة الصفيحات وكثرة الكريات البيض.

يمكن أن يشير وجود بكتيريا معينة في عينات البول ومسحات الأعضاء التناسلية وزراعة البراز إلى العدوى.

قد تشمل الفحوصات التشخيصية إجراءات التصوير بالأشعة السينية لرؤية تشوهات الأطراف السفلية بشكل واضح وحالة الالتهاب في المفصل والكدمات في المفاصل المصابة. قد تظهر الصور هذه تآكلات عظمية ضعيفة مع تكاثر عظمي مجاور.

التصوير بالرنين المغناطيسي هو إجراء تشخيصي للمساعدة في تشخيص التهاب المفاصل التفاعلي. سيظهر العظم المصاب متآكل.

يمكن أيضًا إجراء فحوصات العظام جنبًا إلى جنب مع التصوير بالرنين المغناطيسي.

التشخيص المماثل

فيما يلي قائمة بالحالات المرضية الأخرى ذات الأعراض المماثلة لالتهاب المفاصل التفاعلي:

• التهاب المفاصل الصدفي
• الحزاز المسطح
• الذئبة الحمامية
• التهاب الجلد والعضلات
• مرض بهجت
• التهاب المفاصل المرتبط بمرض المكورات البنية
• التهاب المفصل الروماتويدي
• التهاب المفاصل الإنتاني
• الفطريات
• بثور طفيلية حادة
• أسباب أخرى لالتهاب الجلد التقشري

إجراءات التشخيص

من الضروري إجراء الاختبارات التالية:

• CBC (تعداد الدم الكامل)
• ESR (معدل ترسيب كرات الدم الحمراء)
• CRP (بروتين C التفاعلي)
• RF (عامل الروماتويد)
• ANA (الأجسام المضادة للنواة)
• HLA-B27 (مستضد كريات الدم البيضاء البشرية)

عادة يكون ESR و CRP أعلى في المرحلة الحادة وتصبح قيمهما طبيعية في المرحلة المزمنة. يتم تحليل RF و ANA لاستبعاد الأسباب الأخرى لالتهاب المفاصل. يتم اختبار HLA-B27 حيث يرتبط وجود هذا المستضد بزيادة خطر الإصابة بالتهاب المفاصل التفاعلي.

قد يكون الدليل على المرض في شكل عدم القدرة على تحريك العمود الفقري بمرونة.

تشمل الكائنات الحية الدقيقة المحتملة المسببة لالتهاب المفاصل التفاعلي ما يلي:

• المتدثرة الحثرية
• شيغيلا فلكسنري
• السالمونيلا المعوية
• السالمونيلا تيفيموريوم
• يرسينيا القولون
• يرسينيا السل الكاذب
• العطيفة

يجب فحص بعض الخصائص لتحليل احتمالية الإصابة بالتهاب المفاصل التفاعلي:

• استبعاد التشخيصات الأخرى بما في ذلك التهاب المفاصل الإنتاني أو الرضحي والحالات النادرة الأخرى، هاتين الحالتين تعني زيادة احتمال الإصابة بالتهاب المفاصل التفاعلي بنسبة 40%.
• الإصابة السابقة بالتهاب المفاصل التفاعلي تعني زيادة احتمال الإصابة بالتهاب المفاصل التفاعلي بنسبة 60%.
• الإصابة بأعراض سابقة مع المتدثرة الحثرية تعني زيادة احتمال الإصابة بالتهاب المفاصل التفاعلي بنسبة 90%.